Информация об отсутствии лекарственных препаратов, подлежащих мониторингу по ассортименту и цене, в стационарных медицинских и аптечных организациях субъектов Российской Федерации

Приложение N 4 к Положению об организации и осуществлении мониторинга ассортимента и цен на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты, утвержденному Приказом Минздравсоцразвития России от 27 мая 2009 г. N 277н (в ред. Приказа Минздравсоцразвития России

от 08.04.2011 N 280н)

                                ИНФОРМАЦИЯ
об отсутствии лекарственных препаратов, подлежащих мониторингу
по ассортименту и цене, в стационарных медицинских и аптечных
организациях субъектов Российской Федерации
______________________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации)
за _________________________________ 200_ г.
(период представления информации)

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦ Международное ¦   Торговое   ¦    Страна    ¦ Возможность  ¦ Наименование ¦   Причины   ¦Ориентировочные¦
¦п/п¦непатентованное¦ наименование ¦ производства ¦    замены    ¦  поставщика  ¦ отсутствия  ¦     сроки     ¦
¦   ¦ наименование  ¦лекарственного¦лекарственного¦лекарственного¦лекарственного¦лекарственных¦ возобновления ¦
¦   ¦лекарственного ¦препарата (ТН)¦   препарата  ¦ препарата (в ¦   препарата  ¦  препаратов ¦   поставок    ¦
¦   ¦средства (МНН) ¦ с указанием  ¦              ¦ рамках МНН)  ¦ (организации ¦             ¦ лекарственных ¦
¦   ¦               ¦лекарственной ¦              ¦              ¦   оптовой    ¦             ¦   препаратов  ¦
¦   ¦               ¦    формы,    ¦              ¦              ¦   торговли   ¦             ¦               ¦
¦   ¦               ¦  дозировки,  ¦              ¦              ¦лекарственными¦             ¦               ¦
¦   ¦               ¦   упаковки   ¦              ¦              ¦ препаратами) ¦             ¦               ¦
+---+---------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+---------------+
¦ 1 ¦       2       ¦      3       ¦      4       ¦      5       ¦      6       ¦      7      ¦       8       ¦
+---+---------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+---------------+
¦   ¦               ¦              ¦              ¦              ¦              ¦             ¦               ¦
+---+---------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+---------------+
¦   ¦               ¦              ¦              ¦              ¦              ¦             ¦               ¦
+---+---------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+---------------+
¦   ¦               ¦              ¦              ¦              ¦              ¦             ¦               ¦
+---+---------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+---------------+
¦   ¦               ¦              ¦              ¦              ¦              ¦             ¦               ¦
----+---------------+--------------+--------------+--------------+--------------+-------------+----------------

Руководитель
Управления Росздравнадзора
по субъекту Российской Федерации ____________ ____________________ М.П.
(подпись)       (Ф.И.О.)

Исполнитель _____________ ______________ ______________
(должность)    (подпись)       (Ф.И.О.)

__________________           "__" _________________ 200_ г.
(телефон)                 (дата заполнения информации)

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 27.05.2009 № 277н (с изменениями и дополнениями на 2012 год)